​这四类可引发食管炎的常用药物，使用过程中如何「优化」？| 临床必备

这四类可引发食管炎的常用药物，使用过程中如何「优化」？| 临床必备

作者：高丽丽

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

食管炎是食管黏膜浅层或深层组织因受到刺激或损伤，而使食管黏膜发生水肿和充血引发的炎症，其可由药物等所致。能引起食管炎的药物主要有双膦酸盐类药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、四环素类药物、氯化钾口服制剂等。

食管炎的常见临床症状为吞咽疼痛、吞咽困难、胸痛、呕吐、呕血等，内镜下主要表现为食管黏膜红斑、糜烂和溃疡。

双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，通过抑制破骨细胞功能而影响骨吸收，并通过提高腰椎和髋部骨密度而降低椎体、非椎体及髋部等部位骨折风险，此外，还能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症等，临床可用于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移及并发的高钙血症及其他骨相关事件（SREs）。

双膦酸盐类药物引起食管炎的机制主要是刺激上消化道黏膜，除了食管炎，其可导致的不良反应还包括咽喉灼热感、咽痛、吞咽困难、反酸，食管溃疡、食管糜烂、食管穿孔、消化道溃疡等，不良反应的程度有剂量依赖性和接触时间依赖性，多发生于高剂量、长疗程持续治疗者。

服用建议：为便于吸收，以避免对食管与胃的刺激，建议空腹口服双膦酸盐类药物。

服用方式为：使用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），且在此期间避免进食牛奶、咖啡、茶、果汁等任何食品和药物，并避免选择高剂量服用。

慎用于返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡者。

禁用于致食管排空延迟的食管疾病（如食管狭窄或迟缓不能）、不能站立或坐直至少30min者。

若使用口服双膦酸盐类药物期间出现食道不良症状，建议停药及时治疗，如不能停用药物或对症治疗后仍不能缓解或减轻，推荐选用静脉双膦酸盐类药物治疗。

此外，需平卧者、有反流性食管炎或食管疾病者，推荐选择静脉双膦酸盐类药物。

因口服双膦酸盐类药物可能会引起食管黏膜损伤和胃十二指肠溃疡，注意与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗血栓药物同用会加重黏膜损伤。

NSAIDs

NSAIDs又称解热镇痛抗炎药物，是一类不含糖皮质激素而具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，临床可用于多种疼痛的对症治疗，或改善风湿性疾病的炎性症状，也可用于预防心脑血管疾病等，该药物包括对乙酰氨基酚，非选择性NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、萘普生、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸），选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布）。

NSAIDs引起食管炎的机制与其对消化道黏膜的直接刺激损害、减少前列腺素（PG）的生成致糜烂、溃疡形成，其抗血小板凝集效应致溃疡出血等有关，除食管炎外，还可引起胃炎、溃疡、出血、穿孔和梗阻等。

NSAIDs引起的胃肠道损伤随服药时间延长而增加，且这种损伤在一定范围内呈剂量依赖性。服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。

非选择性NSAIDs因同时作用于COX-l和COX-2，在抑制COX-2减少炎症相关PG时，也抑制COX-1减少对生理功能有重要作用的PG，因而会增加消化道不良反应。

选择性COX-2抑制剂对COX-2高度抑制、对COX-1抑制作用无或较少，故对消化道黏膜不良反应的影响较小。

对乙酰氨基酚因主要抑制中枢神经系统的COX-3活性，所以不损伤消化道黏膜或对消化道黏膜损害较小。

NSAIDs相关消化道损伤的危险因素包括年龄＞60岁，消化性溃疡病或酗酒史，重要器官功能障碍，长期使用或大剂量使用NSAIDs，Hp感染，联合用药（同用低剂量阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂），吸烟等。

服用建议：消化道损伤高风险者若使用口服非选择性NSAIDs，则建议联合质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂；若使用选择性COX-2抑制剂，则不需要联合其他药物。对于合并Hp的NSAIDs相关溃疡，根除Hp感染是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。

另外，除对乙酰氨基酚、萘丁美酮等极少数药物外，大多数NSAIDs的血浆蛋白结合力高，为避免与血浆蛋白的竞争性结合，不应同类重复或叠加使用两个NSAIDs，两种不同的NSAIDs联用不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。

因此，对于因有中高度发生心血管事件的风险正服用小剂量阿司匹林的患者，选用其他NSAIDs时需谨慎，以免导致抗血小板疗效受影响或消化道的不良反应增加。

四环素类药物

四环素类药物为广谱抗菌药物，包括四环素、多西环素和米诺环素，临床可用于感染性疾病的治疗。

其可导致食管炎、食管溃疡，主要是由药物刺激食管黏膜所致，也可因卧床者所服药物在食管中潴留或反流引起。其他可能导致的并发症包括舌炎、口腔炎。

服用建议：可与食物同服（可能影响吸收），服药时多饮水，避免卧床服药，服药后保持直立体位30min以上，进而避免药物滞留食管，引起食管炎，形成溃疡。

氯化钾

氯化钾临床可用于低钾血症的防治，也用于强心苷中毒引起的阵发性心动过速或频发室性期前收缩等。氯化钾可导致食管炎（主要由其对消化道的强烈刺激引起），还可导致腹部不适、咽部不适及胃肠溃疡、坏死或狭窄等。空腹服用或服用剂量较大，有基础胃肠道疾病者更易发生不良反应。

服用建议：饭后服用，以减少消化道的刺激。

食道狭窄、慢性胃炎、溃疡病、胃肠道梗阻、溃疡性肠炎、肠张力缺乏者，不宜口服补钾，因此时钾对消化道的刺激增加，可加重病情。抗胆碱药物、NSAIDs也可加重口服氯化钾的消化道刺激作用。

此外，若患者须服用普通片剂或糖衣片，最好将其溶解成溶液后服用。

口服治疗轻度低钾血症或预防性用药时，用冷开水、饮料或葡萄糖溶液稀释10%氯化钾溶液至2%以下，进食后/餐后口服，以减少刺激性。

参考文献：

1季锐等.药物相关性食管损伤[J].临床内科杂志,2012,29(2):77-78.

2原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-431.

3肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）[J].中国肺癌杂志,2019,22(4):187-199.

4余伯龙等.使用双膦酸盐类药物的不良反应[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(1):80-84.

5李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:167.

6陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:80,781-786,951-952.

7氯膦酸二钠防治恶性肿瘤骨转移临床应用专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2020,25(1):64-70.

8骨质疏松性骨折围手术期干预指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):438-443.

9非甾体类消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议[J].中华内科杂志,2017,56(1):81-84.

10中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):923-924.

11成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-916.

12成人日间手术后镇痛专家共识（2017年）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815.

13普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170.

14慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886.

15骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-709.

16抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（二）[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(7):482.

17基于循证医学指导下的骨关节炎治疗建议[J].中华关节外科杂志,2013,7(3):398-399.

18中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286.

19钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:108.

20杨宝峰.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2013:391-392.

作者：高丽丽

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

食管炎是食管黏膜浅层或深层组织因受到刺激或损伤，而使食管黏膜发生水肿和充血引发的炎症，其可由药物等所致。能引起食管炎的药物主要有双膦酸盐类药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、四环素类药物、氯化钾口服制剂等。

食管炎的常见临床症状为吞咽疼痛、吞咽困难、胸痛、呕吐、呕血等，内镜下主要表现为食管黏膜红斑、糜烂和溃疡。

双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，通过抑制破骨细胞功能而影响骨吸收，并通过提高腰椎和髋部骨密度而降低椎体、非椎体及髋部等部位骨折风险，此外，还能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症等，临床可用于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移及并发的高钙血症及其他骨相关事件（SREs）。

双膦酸盐类药物引起食管炎的机制主要是刺激上消化道黏膜，除了食管炎，其可导致的不良反应还包括咽喉灼热感、咽痛、吞咽困难、反酸，食管溃疡、食管糜烂、食管穿孔、消化道溃疡等，不良反应的程度有剂量依赖性和接触时间依赖性，多发生于高剂量、长疗程持续治疗者。

服用建议：

为便于吸收，以避免对食管与胃的刺激，建议空腹口服双膦酸盐类药物。

服用方式为：使用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），且在此期间避免进食牛奶、咖啡、茶、果汁等任何食品和药物，并避免选择高剂量服用。

慎用于返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡者。

禁用于致食管排空延迟的食管疾病（如食管狭窄或迟缓不能）、不能站立或坐直至少30min者。

若使用口服双膦酸盐类药物期间出现食道不良症状，建议停药及时治疗，如不能停用药物或对症治疗后仍不能缓解或减轻，推荐选用静脉双膦酸盐类药物治疗。

此外，需平卧者、有反流性食管炎或食管疾病者，推荐选择静脉双膦酸盐类药物。

因口服双膦酸盐类药物可能会引起食管黏膜损伤和胃十二指肠溃疡，注意与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗血栓药物同用会加重黏膜损伤。

NSAIDs

NSAIDs又称解热镇痛抗炎药物，是一类不含糖皮质激素而具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，临床可用于多种疼痛的对症治疗，或改善风湿性疾病的炎性症状，也可用于预防心脑血管疾病等，该药物包括对乙酰氨基酚，非选择性NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、萘普生、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸），选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布）。

NSAIDs引起食管炎的机制与其对消化道黏膜的直接刺激损害、减少前列腺素（PG）的生成致糜烂、溃疡形成，其抗血小板凝集效应致溃疡出血等有关，除食管炎外，还可引起胃炎、溃疡、出血、穿孔和梗阻等。

NSAIDs引起的胃肠道损伤随服药时间延长而增加，且这种损伤在一定范围内呈剂量依赖性。服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。

非选择性NSAIDs因同时作用于COX-l和COX-2，在抑制COX-2减少炎症相关PG时，也抑制COX-1减少对生理功能有重要作用的PG，因而会增加消化道不良反应。

选择性COX-2抑制剂对COX-2高度抑制、对COX-1抑制作用无或较少，故对消化道黏膜不良反应的影响较小。

对乙酰氨基酚因主要抑制中枢神经系统的COX-3活性，所以不损伤消化道黏膜或对消化道黏膜损害较小。

NSAIDs相关消化道损伤的危险因素包括年龄＞60岁，消化性溃疡病或酗酒史，重要器官功能障碍，长期使用或大剂量使用NSAIDs，Hp感染，联合用药（同用低剂量阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂），吸烟等。

服用建议：

消化道损伤高风险者若使用口服非选择性NSAIDs，则建议联合质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂；若使用选择性COX-2抑制剂，则不需要联合其他药物。对于合并Hp的NSAIDs相关溃疡，根除Hp感染是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。

另外，除对乙酰氨基酚、萘丁美酮等极少数药物外，大多数NSAIDs的血浆蛋白结合力高，为避免与血浆蛋白的竞争性结合，不应同类重复或叠加使用两个NSAIDs，两种不同的NSAIDs联用不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。

因此，对于因有中高度发生心血管事件的风险正服用小剂量阿司匹林的患者，选用其他NSAIDs时需谨慎，以免导致抗血小板疗效受影响或消化道的不良反应增加。

四环素类药物

四环素类药物为广谱抗菌药物，包括四环素、多西环素和米诺环素，临床可用于感染性疾病的治疗。

其可导致食管炎、食管溃疡，主要是由药物刺激食管黏膜所致，也可因卧床者所服药物在食管中潴留或反流引起。其他可能导致的并发症包括舌炎、口腔炎。

服用建议：

可与食物同服（可能影响吸收），服药时多饮水，避免卧床服药，服药后保持直立体位30min以上，进而避免药物滞留食管，引起食管炎，形成溃疡。

氯化钾

氯化钾临床可用于低钾血症的防治，也用于强心苷中毒引起的阵发性心动过速或频发室性期前收缩等。氯化钾可导致食管炎（主要由其对消化道的强烈刺激引起），还可导致腹部不适、咽部不适及胃肠溃疡、坏死或狭窄等。空腹服用或服用剂量较大，有基础胃肠道疾病者更易发生不良反应。

服用建议：

饭后服用，以减少消化道的刺激。

食道狭窄、慢性胃炎、溃疡病、胃肠道梗阻、溃疡性肠炎、肠张力缺乏者，不宜口服补钾，因此时钾对消化道的刺激增加，可加重病情。抗胆碱药物、NSAIDs也可加重口服氯化钾的消化道刺激作用。

此外，若患者须服用普通片剂或糖衣片，最好将其溶解成溶液后服用。

口服治疗轻度低钾血症或预防性用药时，用冷开水、饮料或葡萄糖溶液稀释10%氯化钾溶液至2%以下，进食后/餐后口服，以减少刺激性。

参考文献：

1季锐等.药物相关性食管损伤[J].临床内科杂志,2012,29(2):77-78.

2原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-431.

3肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）[J].中国肺癌杂志,2019,22(4):187-199.

4余伯龙等.使用双膦酸盐类药物的不良反应[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(1):80-84.

5李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:167.

6陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:80,781-786,951-952.

7氯膦酸二钠防治恶性肿瘤骨转移临床应用专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2020,25(1):64-70.

8骨质疏松性骨折围手术期干预指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):438-443.

9非甾体类消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议[J].中华内科杂志,2017,56(1):81-84.

10中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):923-924.

11成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-916.

12成人日间手术后镇痛专家共识（2017年）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815.

13普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170.

14慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886.

15骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-709.

16抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（二）[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(7):482.

17基于循证医学指导下的骨关节炎治疗建议[J].中华关节外科杂志,2013,7(3):398-399.

18中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286.

19钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:108.

20杨宝峰.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2013:391-392.

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